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Die optimale Wundversorgung

Auf den folgenden Seiten möchten wir allen Pflegekräften die notwendigen Hintergrund-Informationen zum Thema Wunden an die Hand geben. Dazu gehören: Ursachen, Erkennung, Dokumentation, Vorbeuge, Therapie und vieles mehr. Reglmäßige Workshops und Schulungen runden das Angebot ab.

Decubitus und Druckgeschwüre



  • Patientenevaluation „Decubitus-Evaluations-System“

    Für die Diagnostik und Dokumentation verwenden wir ein „standardisiertes Diagnostik und Dokumentationsschema Decubitalulcus“(DES)

    Zur Diagnostik gehören:
    • Erhebung/Aktualisierung der Kenndaten
    • Erhebung/Aktualisierung der Allgemeinanamnese
    • Erhebung/Aktualisierung der Patienten-bedingten Faktoren (aktuelles extrinsisches und intrinsisches Risikoprofil
    • Erhebung/Aktualisierung der Defekt-bedingten Faktoren (klinische Untersuchung, laborchemische Untersuchungen, gezielte unterstützende apparative Untersuchungen, intraoperative Untersuchungen)

    Wichtig erscheint bei jeder erneuten Aufnahme die bisher erhobenen Daten auf ihre Aktualitiät zu prüfen und gegebenenenfalls zu aktualisieren

    Ziel dieses Untersuchungsschemas, ist die Befunde, die für die Prophylaxe und Therapie wichtig sind, standardisiert zu erfassen und zu dokumentieren. Außerdem sollen Patientenkollektive verschiedener Untersucher im Sinne einer „gemeinsamen Sprache“ vergleichbar sein. Besonders ist dabei auf eine ausführliche Dokumentation zu achten, um die Untersuchungsergebnisse für jedes Mitglied des Therapie-Teams zu jedem Zeitpunkt nachvollziehbar und auswertbar zu machen. So entsteht die Möglichkeit einer frühestmöglichen optimalen Prophylaxe und Therapie, was die Prognose des individuellen Krankheitsverlaufes erheblich verbessert. Es können bestmögliche funktionelle (und ästhetische) Ergebnisse erzielt werden. Retrospektiv können die angewendeten Therapiekonzepte ausgewertet werden (Qualitätssicherung). Aufgrund dieser Ergebnisse ist es möglich diese Therapieverfahren zu optimieren und neue, bessere Therapieschemata gemeinsam zu entwickeln.

    Die standartisierte Erfassung von persönlichen Daten erfolgt im sogenannten Patientenstammblatt.


    Als Kenndaten werden erhoben persönliche Daten des Patienten (Geburtsdatum, Geschlecht, Adresse, Telefon/Fax/E-Mail, Krankenversicherung, …..), Anschriften und Telefonnummern der Mitglieder des Therapieteams, sowie Angaben zu Erstdiagnose und Überweisung.

    • Daten des Patienten
    • Geburtsdatum
    • Geschlecht
    • Adresse
    • Telefon/Fax/Email
    • Anschriften und Telefonnummern aller Mitglieder des Therapieteams
    • Angaben zu Erstdiagnose und Überweisung


    Wichtige anamnestische Parameter sind die Ätiologie, bisherige prophylatische und therapeutische Maßnahmen, sowie die Erhebung des aktuellen extrinsischen und intrinsischen Risikoprofils.



    Ätiologie

    Decubitus ist nicht gleich Decubitus

    Decubitalulcera sind häufige Komplikationen bei chronisch bettlägrigen Patienten, (geriatrische Patienten, psychiatrisch kranke Patienten, mental retardierte Patienten, immungeschwächten Patienten), Patienten, welche sich einer längeren Operation mit Absenkung der Körpertemperatur (z.B. Herz-Lungen Maschine) unterziehen und bei querschnittgelähmten Patienten. Eine weitere Gruppe (4- 7%) stellen der Patienten mit Strahlenveränderungen der Haut nach Radiation bei gynäkologischen Tumoren, Weichteilsarkomen, Lymphkarzionomen und Hautkarzinomen in mechanisch belasteten Regionen dar.

    Körpergewicht

    Die Kontrolle des Körpergewichtes ist eine einfache, kostengünstige und sehr aufschlußreiche Informationsquelle. Eine stetige Gewichtsabnahme kann als Hinweis auf eine Reduktion des allgemeinen Gesundheitszustandes (z.B. Kachexie bei chronischen Infekt oder Tumor) gewertet werden. Übergewicht ist ein negativer prognostischer Faktor hinsichtlich der Inzidenz des Auftretens von erneuten Druckgeschwüren.

    Bisherige prophylaktische und therapeutische Maßnahmen

    Die Prophylaxe der Decubitalulcera ist die beste Therapie. Alle bisherigen therapeutischen Maßnahmen wie Physiotherapie, diätetische Beratung, orthopädische Versorgung, Wundbehandlungen und Operationen sollten erfragt und dokumentiert werden. („Was tun Sie um Druckgeschwüre zu vermeiden ?“)

    Erhebung/Aktualisierung der Patienten-bedingten Faktoren

    Die Entstehung des Decubitus ist multifaktoriell. Es existieren eine Reihe von extrinsischen und intrinsischen Risikofaktoren, welche das Auftreten eines Dekubitalulcus begünstigen.

    Die Kenntnis dieser Dekubitalrisiken ist nicht nur für die Therapie eines bereits etablieten Dekubitus von großer Bedeutung. Sie erlaubt bereits bei Therapiebegin den dekubitusgefährdeten Patienten zu erkennen und damit entsprechend einer Prophylaxe zuzuführen. Die Kenntnis der Dekubitusrisiken ist der Schlüssel zur gezielten Prophylaxe und Voraussetzung für die Therapie.

    Extrinsische Risikofaktoren:

    Extrinsische Risikofaktoren, wie Druck, Reibung oder Feuchtigkeit, wirken von außen und haben bei der Prophylaxe eine herausragende Bedeutung.

    Druck:
    Durch längere Druckeinwirkung von außen werden Haut und darunterliegende Weichteile einerseits direkt mechanisch und sekundär durch die Ischämie (lokaler Druck > 32 – 35 mmHG, führt zu einer Okklusion der präkapillären Sphinkteren) soweit geschädigt, daß es zur vollständigen oder partiellen Gewebsnekrose über dem Knochen kommt. Subkutangewebe und Muskulatur sind druckempfindlicher als die darüberliegende Haut, klinisch kommt es daher zumeist primär zu einer Ausbildung einer tiefen Nekrose, die sekundär durch die Haut bricht. Die Latenzzeit bis zur sichtbaren Nekrose beträgt 3 – 10 Tage. Der Dekubitus ist abhängig von: 1) der Höhe des ausgeübten Druckes, 2) Expositionszeit und 3) dem regionalen Durchblutungsmuster der Weichteile (Bedeutung bei zentralisiertem Patienten auf der Intensivstation und bei alten Patienten mit geringer Herzauswurfleistung).

    Reibung und Scherkräfte:
    Reibung führt über eine Hautschädigung zur einer Herabsetzung der Wiederstandsfähigkeit der Haut gegenüber Druck über direkte Zellschädigung durch Reibung und Wärme und sekundäre Zellschädigung durch bakterielle Superinfektion. Exkoreationen finden sich vor allem an exponierten Körpervorsprüngen mit Konvexitäten (Ellbogen, Malleolus, Trochanter major, Os sacrum, ..). Differentialtherapeutisch ist die Lokalisation der Läsion wichtig, da hier die Herabsetzung der Reibung durch z.B. Auflage einer Hautfolie (z.b. Opsite-Folie ®) oder Anbringung eines Schutzes (Ellbogenschoner, Sprunggelenksschoner) eine deutliche Verbessung des Hautbefundes erbringt..

    Feuchtigkeit:
    Dieses Problem ist vor allem bei Patienten mit Inkontinenz zusätzlich zu bedenken. Längeres Liegen in Körperflüssigkeiten führt über die Herabsetzung der Barierefunktion der Haut zu einer Hautschädigung über direkte Zellschädigung durch aggressive substanzen (Stuhl, Harn) und sekundäre Zellschädigung durch bakterielle Superinfektion. Mazerationen finden sich vor allem in Haut- und Körperspaltenspaltung. Differentialtherapeutisch ist die Lokalisation der Läsion wichtig, da hier die alleinige Druckentlastung keine Verbesserung bringt.

    EXTRINSISCHE RISIKOFAKTOREN

    1) Druck
    • Bett
    o harte Matraze
    o Fremdkörper/Falten
    o mangelndes Umlagern
    • Rollstuhl
    • OP-Tisch

    2) Scherkräfte
    • Falsche Umlagerungstechnik
    • Unphysiologische Lage im Bett („Rutschen“)
    • Instabile Haltung beim Sitzen

    3) Reibung (Mikrotraumen der Haut)
    • Falten in der (Bett-)Wäsche
    • Massage

    4) Hautschädigung
    • Stumpfe Verletzung der Haut
    • Chronische Schädigung der Haut
    o Hautentfettung durch alkoholische Mittel
    o schlechte Körperhygiene
    o Liegen im feuchten Milieu (nicht saugfähige Patientenunterlage)
    o Allergie
    o sonstiges

    5) Medikamente
    • Sedativa
    • Analgetika
    • Corticoide
    • Vasokonstriktiva (Dihydroergotamin)
    • Allergisierende Medikamente
    • sonstiges

    6) Sonstiges

    Extrinsische Risikofaktoren „Decubitalulcus“ (modifiziert nach LÜSCHER)

    INTRINSISCHE RISIKOFAKTOREN

    Intrinsiche Risikofaktoren, wie hauptsächlich, verminderte Spontanbeweglichkeit, verminderte protektive Sensibilität, Skelettdeformitäten oder arterielle Verschlußkrankheiten sind patientengebunden und müssen meist als gegebene Größe angesehen werden.

    1) Fehlende protektive Sensibilität
    • zentrale oder periphere neurologische Erkrankung
    • Medikamentöse Sedation (Hypnotika, Analgetika)

    2) Verminderte Spontanbeweglichkeit
    • Lähmung
    o Zentral
    o periphere
    • Katatonie, Demenz
    • medikamentöse Sedation
    • Polytrauma

    3) Inkontinenz
    • Stuhlinkontinenz
    • Harninkontinenz

    4) Skelettdeformitäten
    • Knochen/Gelenkfehlstellungen
    • Periartikuläre Ossifikationen

    5) Malnutrition
    • Unterernährung
    o Hypalbuminämie
    o Ödeme
    o Kachexie
    • Katabole Stoffwechsellage
    • Anämie

    6) Durchblutungsstörungen
    • AVK
    • Herzinsuffizienz
    • Vaskulitiden
    • Venöse Insuffizienz
    • Thrombosen
    • Nikotinabusus

    7) Infekte
    • chronische Infekte der Haut (insbesondere Pilzinfekte)
    • chronischer Harnwegsinfekt
    • Pneumonie
    • sonsitges

    8) Schwere Allgemeinerkrankungen

    9) Negative prognostische Faktoren
    • Diabetes mellitus
    • Nikotinabusus
    • Alkoholabusus
    • Drogenabusus

    10) Sonstiges

    Intrinsische Risikofaktoren „Decubitalulcus“ (modifiziert nach LÜSCHER)

    Erhebung/Aktualisierung der Defekt-bedingten Faktoren

    Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Therapie von Dekubitalulcera ist eine genaue Beurteilung der Lokalisation, der Ausdehnung, des Ausmaßes der Beteiligung tieferer Strukturen und der Schwere einer evtl. vorliegenden Weichteilentzündung (→ Klassifikation des Decubitus)

    • Klinische Untersuchung
    Die klinische Untersuchung mit Inspektion und Palpation stellt die wichtigste Untersuchung dar. Vor allem bei Decubitalulcerationen mit Ausbildung einer Pseudobursa (Tuber Ischiadicum, Trochanter major, Os sacrum) muß man sich immer vor Augen halten, dass der klinisch sichtbare Defekt deutlich kleiner ist als der tatsächlich vorliegende. Wesentlich zur objektiven Größenbestimmung ist eine exakte Dokumentation des größten Durchmessers unter dem Hautniveau mit Hilfe einer stumpfen Pinzette oder Instillation von Flüssigkeit.

    • Apparative Untersuchung
    Die apparative Diagnostik wird gezielt aufgrund der Ergebisse der klinischen Untersuchung angeordnet

    Die radiologischen Untersuchungen liefern wichtige Informationen über das Vorliegen einer Osteitis, von Skelettdeformitätenund/oder periartikulären Verkalkungen. Sie umfassen die konventionelle Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen (z.B. Beckenübersicht und Os sacrum von lateral), Spezialzielaufnahmen (z.B. Os ischii, Os sacrum), die Kernspinntomographie (Osteomyelitisdiagnostik) bzw. die Computertomographie. Eine Fistelfüllung liefert bei guter klinischer Diagnostik zumeist wenig zusätzliche Informationen und hat eigentlich nur bei Verdacht auf Beteiligung des Hüftgelenks Bedeutung. Eine Angiographie kann zur Planung von gestielten oder freien mikrovaskulären Lappenplastiken vor allem bei zahleichen vorausgegangenen gefäßchirurgischen Operationen (Angioplastie, Bypass-OP, ….) und bekannter arterieller Verschlußkrankheit im Bereich der Aortenbifurkation und ihrer Hauptäste indiziert sein. Die Sonographie hat präoperativ bei der Diagnostik einer Bursitis Bedeutung. Postoperativ kann sie gerade nach Plastisch-chirurgischen Deckungsverfahren zur Früherkennung von Hämatomen und tiefen Abszessen indiziert sein.

    Ein mikrobiologischer Abstrich ist bei allen chronischen Wunden bei Klinikaufnahme durchzuführen. Vor allem bei Wundsekretion können wichtige weitere Informationen durch einen mikrobiologischen Abstrich gewonnen werden. So ist eine Spalthautdeckung bei Vorliegen einen massiven Streptokokkeninfektes wenig erfolgversprechend. Bei einer massiven mikrobakterillen Kontamination, vor allem mit nosokomialen Problemkeimen (Pseudomonas, multiresitstente Staphylokoccen...) kann ein mehrzeitiges operatives Verfahren unterstützt durch eine gezielte Antibiotikagabe notwendig werden.

    Laborchemische Blutuntersuchungen geben weitere Informationen bezüglich einer Anämie, der aktuellen Infektsituation (Leukozyten, CRP), des Ernährungszustandes (Albumin), sowie des angiologischen Risikoprofils (Blutzucker, Blutfette, Harnsäure).


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  • Decubitalulcus-Risikoabschätzung mit Hilfe von Scores/Skalen

    Risikopatienten müssen so früh wie möglich erkannt werden um das Risiko eines Neuauftretens oder Rezidives zu vermeiden.

    Mithilfe von Scores bzw. Skalen kann eine relativ akkurate Risikoerkennung eines jeden Patienten durchgeführt werden.

    Wir verwenden die BRADEN-Skala. Die Braden-Skala untersuchen 6 Kriterien:
    1) Sensorische Wahrnehmnung (Fähigkeit, lagebedingte wie künstliche Reize wahrzunehmen und adäquat zu reagieren)
    2) Feuchtigkeit (Ausmaß, in dem die Haut Feuchtigkeit ausgesetzt ist)
    3) Aktivität (Grad der körperlichen Aktivität)
    4) Mobilität (Fähigkeit, die Körperposition zu halten und zu verändern)
    5) Allgemeines Ernährungsverhalten
    6) Reibungs- und Scherkräfte

    Pro Kriterium werden zwischen 1 und 4 Punkte vergeben. Ein Dekubitusrisiko liegt bei 18 Punkten und weniger.

    Die Braden Skala im PDF-Format - zum Download


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  • Hautpflege

    Neben einer täglichen Dusche/einem täglichen Bad hat die adäquate Hautpflege eine entscheidende Bedeutung.

    Die Hautpflege beginnt mit häufiger Inspektion der Haut durch geschultes Pflegepersonal zusammen mit dem Patienten.

    Als erstes muß der Patient lernen an alle Stellen seines Körpers unter Zuhilfenahme von Spiegeln ausreichend schauen zu können. Als nächstes muß des die verschiedenen Stadien der Hautveränderungen und die Möglichkeiten von Hautschädigungen im täglichen Leben lernen. Mazerationen und hautreizende Stoffe müssen vermieden werden.

    In diesem Zusammenhang muß bei bettlägrigen Patienten daraufhingewiesen werden, dass Hautschädigungen oft durch Gegenstände im Bett oder sogar Falten Im Bettuch entstehen. In diesen Fällen nützt auch ein noch so gutes druckentlastendes Bett nichts. Treten dennoch Hautveränderungen auf, muß der Patient wissen, wie er sie grundsätzlich behandeln kann und wann die Behandlung durch Dritte (Pflegepersonal, Arzt) kontrolliert oder durchgeführt werden muß.


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  • Ausschalten bzw. Verminderung der Risikofaktoren

    Extrinsische Risikofaktoren (Druck, Reibung, Feuchtigkeit) und Intrinsische Risikofaktoren müssen gezielt gesucht und ausgeschaltet werden

    Eine lokale Druckminderung kann erreicht werden durch konsequente Patientenlagerung oder spezielle druckverteilende Matrazen oder Betten.

    Risikopatienten müssen konsequent im Liegen alle 2 Stunden und im Sitzen alle 10 Minuten unterschiedlich gelagert werden. Aufgrund des hohen Risikos eines Druckschadens im Bereich des Trochanter major sollte bei liegenden Patienten die 90°-Seitenlage durch die 30° - 60° Schräglage ersetzt werden. Bei sitzenden Patienten sind unbedingt zusätzlich druckvermindernde Hilfsmittel wie Gelkissen einzusetzen. Je besser der Patient selbst bei der Lagerung mitdenkt und mitmacht, desto länger kann ein Ulcus bzw. eine Rezidiv vermieden werden.

    Durch die Anwendung der druckverteilenden bzw. druckvermindernden Matrazen oder Betten kann die Belastung des Pflegepersonals durch die häufig durchzuführenden Lagerungen deutlich reduziert werden.

    Auch in Spezialmatrazen oder -betten können Druckgeschwüre entstehen. Eine adäquate Patientenlagerung ist immer notwendig

    Die oben genannten Leitlinien zur Hautkontrolle- und pflege müssen uneingsschränkt vom Patienen und Pflegepersonal weiter beachtet werden.


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  • Anleitung zur Körperhygien

    Die Anleitung zur Körperhygiene im Hinblick auf die Stuhl- und Urinausscheidung ist ein weiterer zentraler Punkt der Prävention. Durch adäquate (schnelle und ausreichende) Säuberung kann eine verlängerte Exposition der Haut mit Kontamination-Mazeration-Exkoreation vermieden werden.

    Eine bestehende Harn und/oder Stuhlinkontinenz muß adäquat therapiert werden.


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  • Konsequente Therapie von Kontrakturen

    Spastizität und Gelenkfehlhaltungen mit ultimativer Ausbildung von Kontrakturen führen zu einer Schädigung der Haut durch Mazeration und/oder Druck von oder gegen darunterliegenden knöchernen Vorsprüngen. Eine Korrektur muß am Beginn der Decubitusbehandlung oder direkt anschließend an den erfolgreichem Wundschluß erfolgen.


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  • Optimierung der Ernährung

    Keine lokale Wundheilung ohne eine systemische Wundheilung

    Für die Optimierung der Ernährung sollte die Diätassistentin bzw. Gastroenterologie konsultiert werden. Vor allem geriatrische Patienten mit Druckgeschwüren zeigen unausgewogene Ernährung. Neben der Gabe von Vitaminen und Spurenelementen sollte auf eine positive Stickstoffbilanz (Eiweiß), ein ausreichendes Serumalbumin und einen adäquaten Eisenhaushalt (Anämie) geachtet werden. In einigen Fällen kann eine temporäre Ernährungsergänzung notwendig werden.


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