Pankreas

Jährlich erkranken in Deutschland ca. 15.000 Menschen am Pankreaskarzinom. Im Gegensatz zu vielen anderen Tumorerkrankungen nimmt die Zahl der Neuerkrankungen stetig zu. Das Pankreaskarzinom gilt als eine der aggressivsten Tumorerkrankungen. Einerseits machen sich Beschwerden erst spät im Krankheitsverlauf bemerkbar, weshalb die Diagnose oft erst spät gestellt wird. Andererseits treten Metastasen oft sehr früh im Verlauf der Erkrankung auf. Dadurch ist die Prognose im Vergleich zu anderen Tumoren schlecht und ein erheblicher Anteil der Krebstodesfälle in der westlichen Welt geht auf Pankreaskarzinome zurück. Auf die gesamte Bevölkerung bezogen tritt das Pankreaskarzinom jedoch so selten auf, dass ein generelles Früherkennungsprogramm (wie z. B. für Darm- oder Brustkrebs) nicht erfolgversprechend wäre. Trotz aller Fortschritte der modernen Medizin ist die einzige Heilungsmöglichkeit für betroffene Patient:innen die vollständige chirurgische Entfernung des Tumors.

Das Pankreaskarzinom kann sich aus verschiedenen Zelltypen entwickeln, am häufigsten und aggressivsten ist das sogenannte duktale Adenokarzinom, welches aus den Zellen der Drüsengänge entsteht. Seltene Formen sind das Azinuszellkarzinom, das kolloidale Karzinom und das neuroendokrine Karzinom. Diese sind mitunter weniger aggressiv.

Es sind nur wenige Risikofaktoren für das Pankreaskarzinom bekannt. Neben der chronischen Entzündung der Bauchspeicheldrüse (chronische Pankreatitis) sind das Rauchen und seltene erbliche Tumorsyndrome bekannte Risikofaktoren.

Viele Symptome des Pankreaskarzinoms, wie Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit und Oberbauch- oder Rückenschmerzen, können auch bei anderen Erkrankungen auftreten und finden sich oft erst im fortgeschrittenem Krankheitsstadium. Eines der wenigen typische Symptome ist eine schmerzlose „Gelbsucht“ (Ikterus). Deshalb ist in vielen Fällen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung keine direkte operative Entfernung des Tumors mehr möglich. Allerdings wird inzwischen zunehmend, ähnlich wie bei anderen Tumorarten auch, eine medikamentöse Vorbehandlung durchgeführt. Diese hat das Ziel, den Tumor so zu schädigen, dass im Anschluss eine Operation durchgeführt werden kann.

In der Regel erfolgen eine Computertomografie (CT) des Oberbauches und eine Magnetresonanztomografie (MRT) der Leber zur Diagnosestellung. Diese dienen einerseits dazu, etwaige Tumorabsiedelungen (Metastasen) zu finden, sind jedoch ebenso zur Operationsplanung unerlässlich. Auch Ultraschalluntersuchungen, vor allem im Rahmen einer Magenspiegelung (Endosonographie), können zur Diagnosestellung herangezogen werden.

Blutuntersuchungen auf Tumormarker sind zwar schnell und einfach durchführbar, können jedoch nur in einer Minderzahl der Fälle die Diagnose sichern. Im Gegensatz zu den meisten anderen Tumorerkrankungen erfolgt beim Verdacht auf ein Pankreaskarzinom in aller Regel keine Gewebebiopsie, wenn eine Operation möglich ist, da diese einen Tumor oft nicht sicher ausschließen kann. Die Diagnose wird daher erst durch den bzw. die Patholog:in am Operationspräparat gestellt.

Auch heute ist die einzige Heilungsmöglichkeit des Pankreaskarzinoms die radikale chirurgische Entfernung des Tumors. Tumoroperationen an der Bauchspeicheldrüse gehören zu den komplexesten Operationen im Bauchraum. Viele Studien haben gezeigt, dass mit zunehmender Expertise des bzw. der Chirurg:in der Behandlungserfolg verbessert wird. Daher sollte Pankreaschirurgie an Zentren mit ausreichender Erfahrung durchgeführt werden. Eine besonders schonende Operation in minimal-invasiver Technik wird allerdings nur in sehr wenigen Zentren angeboten, da diese nochmals anspruchsvoller sind als Operationen mit konventioneller Technik. Im Pankreaszentrum des Krankenhauses Bethanien Moers sind Sie hierhingehend in den besten Händen. Wir setzen auf ein erfahrenes Team, das  ebenso auf schonende minimal-invasive Operationstechniken spezialisiert ist.

Die notwendige Operation richtet sich nach der Lage des Tumors in der Bauchspeicheldrüse. In der Regel wird immer versucht, einen Teil der Bauchspeicheldrüse zu belassen, damit kein insulinpflichtiger Diabetes mellitus entsteht. Wenn dies nicht möglich ist, erfolgt oftmals eine Operation zur Umleitung der Nahrungs- und Gallepassage oder zur Gewebeentnahme aus dem Tumor zur Sicherung der Diagnose. Hierdurch kann die Erkrankung zwar nicht geheilt, allerdings können bestehende Symptome effektiv gelindert oder deren Auftreten vermieden werden. Eine Sicherung der Diagnose durch eine Gewebeentnahme ist in der Regel immer dann notwendig, wenn eine Chemotherapie oder Bestrahlung eingeleitet werden sollen.

Im Regelfall erfolgt eine Chemotherapie gemäss der deutschen Leitlinien nach jeder operativen Tumorentfernung beim Pankreaskarzinom. Diese wird normalerweise ambulant über den Zeitraum von einem halben Jahr durchgeführt. Bei Pankreaskarzinomen, die lokal zu groß für eine sofortige chirurgische Entfernung sind, jedoch noch nicht im Körper gestreut (metastasiert) haben, führen wir eine Chemo- bzw. Strahlentherapie durch. Diese soll eine Tumorverkleinerung herbeiführen, damit eine chirurgische Entfernung möglich ist.

Obwohl in den deutschen Leitlinien keine spezielle Nachsorge für Patient:innen nach operativer Entfernung eines Pankreaskarzinoms empfohlen wird, weisen klinische Studien darauf hin, dass eine standardisierte Nachsorge sinnvoll sein kann, um behandelbare Tumorrezidive frühzeitig zu erkennen. Wir führen deshalb regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen durch.

Zysten sind flüssigkeitsgefüllte Hohlräume, die in großen Reihenuntersuchungen gesunder Probanden bei bis zu 50 % aller Menschen im Pankreas nachgewiesen werden können. Die Wahrscheinlichkeit, dass Zysten zufällig im Rahmen einer CT oder MRT Untersuchung festgestellt werden, steigt auch mit dem Lebensalter.

Die Zysten selbst entstehen aus verschiedensten Gründen. Einerseits bilden sich harmlose Zysten als Folge einer abgelaufenen Entzündung. Andererseits existieren jedoch auch zystische Neoplasien, also Tumore mit zystischem Aufbau. Diese können gutartige Tumore ohne Entartungs- und Wachstumstendenz sein, wie z. B. serös-zystische Adenome (SCA) oder solid-pseudopapilläre Neoplasien (SPN). Andere zystische Tumore sind bösartig oder entarten im Lauf der Zeit, wie die sogenannte intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie (IPMN), die muzinöse zystische Neoplasie (MCN) oder das Zystadenokarzinom.

Eine definitive Artdiagnose ist nur durch eine chirurgische Entfernung der Zyste bzw. des zystischen Tumors und eine anschließende mikroskopische Gewebeuntersuchungen möglich. Allerdings kann mit Untersuchungen, wie einem MRT oder einer Endosonographie, das Entartungsrisiko oft relativ gut eingeschätzt werden. Dann kann je nach Risiko entweder eine Operation erfolgen oder eine Verlaufsbeobachtung durchgeführt werden.

Die möglichen Symptome, wie Oberbauchschmerzen und andere Entzündungszeichen der Bauchspeicheldrüse oder auch eine schmerzlose Gelbsucht (Ikterus), sind unspezifisch und können ebenso bei anderen Erkrankungen auftreten. Häufig werden Pankreaszysten daher auch zufällig im Rahmen von Untersuchungen aus anderen Gründen entdeckt.

Um eine Pankreaszyste festzustellen und die Art der Zyste zu bestimmen, sind die Magnetresonanztomographie (MRT) oder die Endosonographie am besten geeignet. Diese erlauben oftmals eine Unterscheidung verschiedener zystischer Tumore und somit eine Einschätzung des Entartungsrisikos. Zusätzlich können Blutuntersuchungen auf Tumormarker durchgeführt werden.

Je nach Symptomen und Entartungsrisiko ist entweder die chirurgische Entfernung der Zyste oder eine Verlaufskontrolle zu empfehlen. Falls eine Operation erforderlich ist, können zystische Tumore, auch wenn sie im Bauchspeicheldrüsenkopf liegen, fast immer mittels minimal-invasiver Operationstechnik entfernt werden. Gerade bei kleineren Zysten kann in vielen Fällen eine minimal-invasive oder robotische Ausschälung der Zyste (Enukleation) oder eine besonders gewebeschonende Entfernung eines kleinen Teils der Bauchspeicheldrüse (Uncinatektomie oder zentrale Pankreasresektion) durchgeführt werden. Hierbei wird besonders wenig gesundes Bauchspeicheldrüsengewebe entfernt. Aufgrund unserer langjährigen Erfahrung können wir alle Operationstechniken mit entsprechender Expertise anbieten.

Neuroendokrine Tumore (NET) gehen von hormonproduzierenden Zellen aus und können somit auch in der Bauchspeicheldrüse auftreten. Trotz ihres Ursprungs bilden nur ca. 10 % dieser Tumore Hormone, die sich dann durch spezifische Symptome bemerkbar machen. Neuroendokrine Tumore können sich wie gutartig Tumore verhalten, jedoch auch hochaggressiv wachsen. Die häufigsten funktionellen NET sind das Insulinom und das Gastrinom.

Die möglichen Symptome wie Oberbauchschmerzen und andere Entzündungszeichen der Bauchspeicheldrüse oder auch eine schmerzlose Gelbsucht (Ikterus) sind unspezifisch und können auch bei anderen Erkrankungen auftreten. Häufig werden neuroendokrine Tumore daher zufällig im Rahmen von Untersuchungen aus anderen Gründen entdeckt.

Hormonaktive Tumore können spezifische Symptome verursachen. Beim Insulinom führt die Überproduktion von Insulin zu einem Abfall des Blutzuckerspiegels mit Heißhunger, Herzrasen und Zittern. Beim Gastrinom löst die Überstimulation der Magensäureproduktion eine Magenschleimhautentzündung und Magengeschwüre aus.

Zur Darstellung von neuroendokrinen Tumoren kommen die Schnittbildverfahren CT und MRT zum Einsatz. Hier zeigen sich diese Tumore oft besonders gut durchblutet. Daneben werden spezielle nuklearmedizinische Verfahren (Szintigraphie/Positronen-Emmissions-Tomographie) eingesetzt, welche bei der Lokalisation neuroendokriner Tumore helfen können.

Bei hormonaktiven Tumoren werden oft zuerst Blutuntersuchungen durchgeführt.

Da auch sehr kleine Tumore durch die Überproduktion von Hormonen schon zu Symptomen führen können, sind diese manchmal durch oben genannte Verfahren nicht feststellbar. Dann ist im Extremfall eine Lokalisationsdiagnostik erst während der Operation durch Darstellung der Bauchspeicheldrüse mittels intraoperativen Ultraschalls oder auch durch Eröffnung und Tasten des Zwölffingerdarmes möglich.

Neurodendokrine Tumore werden bei Symptomen immer, andernfalls u. a. in Abhängigkeit von ihrer Größe, operativ entfernt. Falls eine Operation erforderlich ist, können neuroendokrine Tumore, auch wenn sie im Bauchspeicheldrüsenkopf liegen, fast immer mittels minimal-invasiver oder robotischer Operationstechnik entfernt werden. Gerade bei kleineren Tumoren kann oft auch eine minimal-invasive Ausschälung des Tumors (Enukleation) oder eine besonders gewebeschonende Entfernung eines kleinen Teils der Bauchspeicheldrüse (Uncinatektomie oder zentrale Pankreasresektion) durchgeführt werden. Hierbei wird besonders wenig gesundes Bauchspeicheldrüsengewebe entfernt. Aufgrund unserer langjährigen Erfahrung können wir alle Operationstechniken mit entsprechender Expertise anbieten.

Im Gegensatz zum Pankreaskarzinom ist bei neuroendokrinen Tumoren je nach Tumor auch die Entfernung von Metastasen sinnvoll. Daneben werden diese Tumore, vor allem hormonproduzierende Tumore, auch durch nuklearmedizinische Therapieverfahren und eine medikamentöse Hormonblockade behandelt.

Adenome des Zwölffingerdarms (Duodenums) oder der Ampulle bzw. Papille (Einmündung von Gallen- und Pankreasgang in den Zwölffingerdarm) sind gutartige Tumore, welche allerdings in vielen Fällen bösartig entarten. Diese bösartigen Tumore nennt man dann Duodenal-, Papillen- und Ampullenkarzinome.

Die möglichen Symptome wie Oberbauchschmerzen und andere Entzündungszeichen der Bauchspeicheldrüse oder auch eine schmerzlose Gelbsucht (Ikterus) sind unspezifisch und können auch bei anderen Erkrankungen auftreten. Neu auftretende Symptome sind bei bösartiger Entartung der Adenome zum Duodenalkarzinom typisch. Häufig werden duodenale Adenome oder Tumore auch zufällig im Rahmen von Untersuchungen aus anderen Gründen, wie z. B. einer Magenspiegelung, entdeckt.

Die Endoskopie (Magenspiegelung) gemeinsam mit der Endosonographie ist das Verfahren der Wahl zur Erkennung von Adenomen und Tumoren im Zwölffingerdarm. Hierbei können zudem Gewebeproben entnommen werden. Auch können kleine, v. a. gutartige Tumore unter Umständen vollständig entfernt werden. In der Regel werden o. g. Untersuchungen mit einer Schnittbildgebung (CT oder MRT) kombiniert, um das genaue Ausmaß des Tumors bestimmen zu können.

Adenome sollten, wenn eine vollständige Entfernung mittels Endoskopie nicht möglich ist, aufgrund des Entartungsrisikos immer chirurgisch entfernt werden. Dies ist je nach Größe und Lage des Adenoms als Entfernung von Teilen des Zwölffingerdarmes oder der Papille möglich. Eine Entfernung des Zwölffingerdarmes zusammen mit dem Bauchspeicheldrüsenkopf (Whipple-Operation) ist allerdings bei bösartigen Tumoren immer erforderlich, da hierbei auch die umliegenden Lymphknoten mit entfernt werden. Falls eine Operation erforderlich ist, können Adenome und bösartige Tumore fast immer mittels minimal-invasiver Operationstechnik entfernt werden, auch wenn hierzu eine Whipple-Operation erforderlich ist.

Eine Pankreatitis ist eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse, die plötzlich (akut) oder langsam (chronisch) verlaufen kann. Die akute Entzündung ist eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung, die in ca. 15 % der Fälle zu einem Gewebeuntergang (nekrotisierende Pankreatitis) mit besonders schwerem Verlauf führen kann. Auslöser sind in fast allen Fällen entweder Gallensteine oder Alkoholkonsum.

Die chronische Pankreatitis geht oft mit plötzlich auftretenden, wiederkehrenden Schüben einher. Auslöser einer chronischen Pankreatitis sind in vielen Fällen Alkoholkonsum, aber auch Rauchen und erbliche Formen sind als Ursache möglich. Oft kommt es im Krankheitsverlauf zu einer Vergrößerung und Vernarbung im Bauchspeicheldrüsenkopf mit Verkalkungen. Man nimmt an, dass dieser als „Schrittmacher" der chronischen Entzündung funktioniert.

Bei einer akuten Entzündung treten plötzlich gürtelförmige Oberbauchschmerzen, eventuell verbunden mit Übelkeit und Erbrechen auf. Bei einem schweren Verlauf tritt zusätzlich eine generalisierte Entzündungsreaktion des gesamten Körpers mit Kreislauf-, Nieren- und Lungenversagen, auf.

Bei der chronischen Pankreatitis können im Krankheitsverlauf verschiedene Beschwerden auftreten. Neben starken gürtelförmigen Oberbauchschmerzen im akuten Schub, kann es langfristig zum Verschluss des Zwölffingerdarmes mit Erbrechen und zum Verschluss des Gallganges mit Gelbsucht kommen. Außerdem können sich durch die Entzündungsschübe Zysten (Flüssigkeitsansammlungen) bilden, die Schmerzen, Druckgefühl, Infektionen und innere Blutungen auslösen können. Die fortschreitende Zerstörung der Bauchspeicheldrüse durch die Entzündung kann zu Verdauungsproblemen durch einen Mangel an Verdauungsenzymen führen. Bei ca. einem Drittel der Patient:innen entsteht im Krankheitsverlauf ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus.

Zur Diagnose werden neben Blutuntersuchungen (Pankreasenzyme), die Endosonogroaphie sowie CT oder MRT-Untersuchungen eingesetzt. Die Unterscheidung einer chronischen Pankreatitis von einem bösartigen Tumor ist oft schwierig bis unmöglich, zumal Patient:innen mit chronischer Pankreatitis ein erhöhtes Risiko haben, ein Pankreaskarzinom zu entwickeln.

Die Behandlung der akuten Pankreatitis hängt von ihrem Schweregrad ab und ist im Regelfall nicht-operativ. Wenn sich bei schwerer Pankreatitis abgestorbenes Gewebe im Bauchraum ansammelt und verflüssigt, kann sich dieses bakteriell infizieren. In diesem Fall muss das abgestorbene Gewebe (Nekrose) beseitigt werden. In vielen Fällen gelingt dies heutzutage endoskopisch. Eine Operation ist daher nur noch in den seltensten Fällen erforderlich. Wissenschaftliche Untersuchungen zeigen dann jedoch, dass ein minimal-invasiver Therapieansatz mit besserer Prognose für die Patient:innen einhergeht. Unsere Klinik verfügt hierbei über viel Erfahrung bei der minimal-invasiven Operation von Pankreasnekrosen.

Die chronische Pankreatitis kann durch eine Operation prinzipiell nicht geheilt werden. Ziel einer Operation ist daher die Beseitigung von Schmerzen und die Verhinderung der wiederkehrenden Entzündungsschübe. Auch die Beseitigung von Engstellen im Verdauungstrakt oder der Gallenwege kann Grund für eine Operation sein. Diese besteht in der Regel in der Entfernung des Kopfes der Bauchspeicheldrüse mit Erhaltung des Zwölffingerdarmes (Duodenum). Diese Operation führt bei 70-80 % der Patient:innen zu einer dauerhaften Schmerzfreiheit.

Wenn der Verdacht auf einen bösartigen Tumor besteht, muss dieser wie beim Pankreaskarzinom, komplett entfernt werden. Operationen bei chronischer Pankreatitis erfordern hohe Expertise und sind nur selten minimal-invasiv durchführbar. Wenn die Beschwerden aufgrund einer Zyste als Folge der Pankreatitis (Pseudozyste) bestehen, erfolgt die Behandlung in der Regel durch Drainage der Zystenflüssigkeit in den Magen-Darm-Trakt. Dies kann entweder endoskopisch oder mittels minimal-invasiver Operation erfolgen. An unserer Klinik besteht eine hohe Expertise für die minimal-invasiven Therapieverfahren.

Operationen an der Bauchspeicheldrüse sind eine der anspruchsvollsten Operationen in der Viszeralchirurgie. In unserer Klinik haben sich die behandelnden Chirurg:innen auf diese Operationen spezialisiert. Als eine von wenigen Kliniken in Deutschland führen wir diese Eingriffe routinemäßig in minimal-invasiver Technik durch, da diese Form der Operationstechnik besonders schonend ist. Der Krankenhausaufenthalt ist kürzer und die Lebensqualität der betroffenen Patient:innen langfristig besser als nach konventionellen Eingriffen.

Bei bösartigen Tumoren ist die radikale operative Entfernung des Tumors die einzige kurative Therapie, wenn der Tumor durch den Eingriff vollständig im Gesunden entfernt werden kann. Auch bei Folgen einer chronischer Entzündung (Pankreatitis) der Bauchspeicheldrüse ist eine Operation oft die wirksamste Therapie. Tumore, die lebensnotwendige Arterien (Schlagadern) umfassen, sind oft nicht direkt operabel. Hier kann eine Chemotherapie oder Bestrahlung den Tumor oft so verkleinern, dass eine Operation möglich wird. Im Gegensatz hierzu ist die Teilentfernung der Pfortader (eine Vene) bei Tumorbefall möglich und sinnvoll und wird in ca. 30 % der Fälle standardmäßig durchgeführt. Wenn bereits Tumorabsiedelungen (Metastasen) in anderen Organen vorliegen, ist eine Operation nicht empfehlenswert, allerdings gibt es im Einzelfall Ausnahmen hiervon. Abhängig vom Krankheitsbild kommen verschiedene Operationsverfahren zum Einsatz.

Bei dieser Operation wird der links im Bauchraum gelegene Teil (Pankreasschwanz) der Bauchspeicheldrüse entfernt. Bei bösartigen Tumoren muss hierbei die Milz mit entfernt werden. Bei gutartigen Tumoren wird diese nach Möglichkeit erhalten, da andernfalls lebenslang regelmäßig Schutzimpfungen gegen bestimmte Bakterien durchgeführt werden müssen. Aufgrund jahrelanger Erfahrung führen wir diese Operation in den meisten Fällen in minimal-invasiver Technik durch.

Dies ist einer der komplexesten Eingriffe im Bauchraum. Hierbei wird der rechte Teil (Kopf) der Bauchspeicheldrüse zusammen mit dem anhängenden Zwölffingerdarm und dem Gallengang sowie der Gallenblase entfernt. Anschließend erfolgt eine Rekonstruktion der Passage von Pankreassaft, Galle und Nahrung durch drei Nahtverbindungen zum Magen-Darm-Trakt. Da wir über jahrelange Erfahrung mit hunderten solcher Operationen verfügen, können wir diese in minimal-invasiver Technik anbieten. Dies gilt in vielen Fällen auch bei großen bösartigen Tumore mit Einbeziehung benachbarter Organe oder Blutgefäße.

Hier wird die gesamte Bauchspeicheldrüse zusammen mit der Milz entfernt. Dies ist jedoch nur in seltenen Fällen notwendig, z. B. bei Tumoren, die die gesamte Bauchspeicheldrüse befallen. Auch diese Eingriffe führen wir routinemäßig in minimal-invasiver Technik durch. Nach vollständiger Entfernung des Pankreas ist zwingend ein Ersatz von Verdauungsenzymen (Kapseln zum Einnnehmen) und Insulin (mehrmals täglich als Spritze) erforderlich.

Bei dieser Operation wird nur ein Segment der Bauchspeicheldrüse entfernt bzw. eine Veränderung aus der Bauchspeicheldrüse ausgeschält. Hierdurch geht nur sehr wenig funktionsfähiges Gewebe verloren. Allerdings kann das Verfahren nur bei gutartigen Tumoren und Tumorvorstufen eingesetzt werden. Auch diese Eingriffe führen wir routinemäßig in minimal-invasiver Technik durch.